Pengguna BPJS Wajib Tahu: Daftar Penyakit yang Tidak Ditanggung atau Ditolak Rumah Sakit
Juni 15, 2025
ElangID - Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan merupakan program jaminan kesehatan nasional yang memberikan akses pelayanan kesehatan bagi masyarakat Indonesia.
Namun, tidak semua jenis penyakit atau layanan kesehatan ditanggung oleh BPJS Kesehatan, terutama jika penyakit tersebut dapat ditangani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) seperti puskesmas, klinik, atau dokter praktik mandiri, atau jika termasuk dalam kategori yang dikecualikan oleh peraturan.
Berikut adalah informasi lengkap mengenai jenis penyakit dan layanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan di rumah sakit, yang penting diketahui oleh peserta.
144 Penyakit yang Harus Ditangani di FKTP
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 dan Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia, terdapat 144 jenis penyakit yang pengobatannya dioptimalkan di FKTP dan tidak dapat langsung dirujuk ke rumah sakit, kecuali dalam kondisi gawat darurat atau memerlukan penanganan spesialis lebih lanjut. Penyakit-penyakit ini dianggap dapat ditangani secara mandiri dan tuntas oleh dokter di FKTP. Beberapa contoh penyakit dalam daftar ini meliputi:
- Demam Berdarah Dengue (DBD): Pasien DBD sering kali ditolak rumah sakit karena dianggap dapat ditangani di FKTP, kecuali jika trombosit turun di bawah 100.000 atau ada indikasi medis serius seperti perdarahan hebat. Kasus penolakan ini sempat ramai dibahas setelah adanya laporan pasien DBD meninggal karena terlambat ditangani di rumah sakit.
- Demam Tifoid (Tipes): Seperti DBD, tipes juga termasuk dalam daftar penyakit yang harus ditangani di FKTP terlebih dahulu.
- Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA).
- Diare tanpa dehidrasi berat.
- Hipertensi ringan hingga sedang.
- Diabetes mellitus tanpa komplikasi.
- Infeksi kulit ringan.
Jika pasien memerlukan penanganan lebih lanjut, dokter di FKTP dapat memberikan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) seperti rumah sakit. Namun, tanpa rujukan atau indikasi medis yang jelas, rumah sakit berhak menolak pasien BPJS untuk penyakit-penyakit ini. Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, menegaskan bahwa kebijakan ini bertujuan untuk mengoptimalkan pelayanan di FKTP dan mengurangi beban rumah sakit.
21 Jenis Penyakit dan Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Selain 144 penyakit yang harus ditangani di FKTP, BPJS Kesehatan juga memiliki daftar 21 jenis penyakit dan layanan yang tidak ditanggung sama sekali, berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Berikut daftarnya:
- Penyakit akibat wabah atau Kejadian Luar Biasa (KLB), seperti wabah penyakit menular tertentu.
- Perawatan kecantikan dan estetika, seperti operasi plastik untuk tujuan kosmetik.
- Perawatan gigi kosmetik, misalnya pemasangan behel untuk estetika.
- Penyakit akibat tindak pidana, seperti luka akibat tawuran atau tindakan kriminal lainnya.
- Penyakit atau cedera akibat menyakiti diri sendiri, termasuk percobaan bunuh diri.
- Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
- Pengobatan infertilitas, seperti program bayi tabung.
- Penyakit atau cedera akibat kejadian yang bisa dicegah, seperti kecelakaan akibat kelalaian yang jelas.
- Pelayanan kesehatan di luar negeri.
- Pengobatan dan tindakan medis eksperimen.
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang tidak diakui secara medis.
- Alat kontrasepsi dan pelayanan terkait.
- Perbekalan kesehatan rumah tangga, seperti vitamin atau suplemen tanpa resep dokter.
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, seperti rujukan atas permintaan sendiri tanpa indikasi medis.
- Pelayanan kesehatan di fasilitas yang tidak bekerja sama dengan BPJS, kecuali dalam keadaan darurat.
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja, yang ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan.
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan lalu lintas, yang ditanggung oleh Jasa Raharja.
- Pelayanan kesehatan tertentu untuk Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Pelayanan kesehatan dalam bakti sosial.
- Pelayanan yang sudah ditanggung oleh program lain.
- Pelayanan kesehatan lain yang tidak berhubungan dengan manfaat JKN.
Daftar ini dikonfirmasi oleh berbagai sumber, termasuk situs resmi BPJS Kesehatan dan laporan media.
Kasus Penolakan di Lapangan
Beredar keluhan di masyarakat, termasuk di media sosial, bahwa pasien BPJS Kesehatan sering ditolak rumah sakit untuk penyakit tertentu, seperti DBD, karena dianggap tidak memenuhi syarat gawat darurat.
Contohnya, seorang warga Surabaya, Dwi Tyas Murni, mengaku anaknya ditolak di Unit Gawat Darurat karena demam tinggi akibat DBD dan tipes tidak dianggap cukup serius untuk dirawat di rumah sakit. Kasus serupa juga dilaporkan di mana pasien meninggal karena terlambat ditangani akibat penolakan ini.
BPJS Watch, sebuah lembaga advokasi, menegaskan bahwa perselisihan klaim antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan tidak boleh mengorbankan nyawa pasien. Mereka juga mendorong FKTP, seperti puskesmas, untuk beroperasi 24 jam guna menangani kasus-kasus yang tidak memerlukan rujukan.
Pentingnya Memahami Prosedur BPJS
Peserta BPJS Kesehatan wajib memahami prosedur pelayanan agar tidak mengalami penolakan:
- Kunjungi FKTP terlebih dahulu: Kecuali dalam kondisi gawat darurat, peserta harus memulai perawatan di FKTP tempat mereka terdaftar.
- Rujukan diperlukan untuk ke rumah sakit: Tanpa rujukan dari FKTP, rumah sakit dapat menolak pasien, kecuali dalam keadaan darurat.
- Cek status kepesertaan: Pastikan iuran BPJS Kesehatan dibayar tepat waktu untuk menghindari penolakan layanan.
- Ketahui batasan layanan: Penyakit atau layanan yang tidak ditanggung BPJS, seperti yang tercantum di atas, memerlukan pembiayaan pribadi atau asuransi tambahan.
Solusi Alternatif
Untuk mengantisipasi penyakit atau layanan yang tidak ditanggung BPJS, masyarakat disarankan memiliki asuransi kesehatan tambahan, seperti Allianz Flexi Medical Plan, yang mencakup rawat inap, pembedahan, hingga perawatan darurat. Selain itu, menyiapkan dana darurat juga penting untuk menghadapi pengeluaran kesehatan tak terduga.
Peserta BPJS Kesehatan perlu mengetahui bahwa tidak semua penyakit ditanggung di rumah sakit. Sebanyak 144 penyakit harus ditangani di FKTP terlebih dahulu, dan 21 jenis penyakit atau layanan tidak ditanggung sama sekali.
Dengan memahami daftar ini dan prosedur pelayanan, peserta dapat mengantisipasi penolakan rumah sakit dan mempersiapkan alternatif pembiayaan kesehatan. Jika menghadapi penolakan yang tidak sesuai prosedur, peserta dapat mengadukan ke BPJS Kesehatan atau Ombudsman RI untuk mendapatkan keadilan.
Sumber:
www.bbc.com